Seção de Saúde - Normas Internas

NORMAS DE ATENDIMENTO AOS USÚARIOS DO SAMMED DA 14ª Cia E Cmb

1. Conceituação

Para efeito destas normas, são adotadas as seguintes conceituações:

a. ambulatório - é a unidade médico-assistencial integrante de outra organização de saúde ou isolada, com funcionamento autônomo, que se destina ao diagnóstico e ao tratamento do paciente externo;

b. atendimento - é a atenção dispensada pela Organização Militar de Saúde (OMS) ao paciente ou seu acompanhante, no sentido da prestação da assistência médico-hospitalar, ou encaminhamento, ou notificação de ocorrência médica;

c. auditoria médica - é a atividade da OMS que, por meio de atos médicos, destina-se a controlar e avaliar os recursos e procedimentos adotados, visando sua adequabilidade, correção, qualidade, eficácia e economicidade dos serviços prestados, em consonância com o Código de Ética Médica e a Resolução nº 1.614/2001, do Conselho Federal de Medicina;

d. auditoria prévia - é a auditoria realizada de forma preliminar, analisando as solicitações de procedimentos e exames feitas pelos profissionais de saúde habilitados, a fim de desencadear o processo de autorização mediante emissão da correspondente guia de encaminhamento;

e. auditoria concorrente - é a auditoria feita enquanto o paciente estiver hospitalizado ou sendo atendido de forma ambulatorial, enfocando os custos e a adequação dos serviços prestados;

f. auditoria a posteriori - é a auditoria feita após a alta do paciente ou término de seu atendimento, utilizando-se da análise dos documentos e relatórios diversos, incluindo os provenientes das auditorias concorrente e prévia, bem como das contas médicas propriamente ditas, a fim de identificar sua conformidade;

g. beneficiários do Fundo de Saúde do Exército (FUSEx) - são os militares do Exército, na ativa e na inatividade, e os(as) pensionistas, que são contribuintes do FUSEx, bem como seus dependentes instituídos, conforme regulamentação específica do Fundo;

h. consulta - é a entrevista do profissional de saúde com o paciente para fins de exame, diagnóstico e tratamento;

i. emergência - situação crítica ou perigosa, de surgimento imprevisto e súbito, como manifestação de enfermidade ou traumatismo, com risco de perder a vida, que obriga ao tratamento imediato;

j. exames complementares - são os procedimentos necessários ao esclarecimento do diagnóstico e ao acompanhamento de tratamento, tais como: exames radiológicos, laboratoriais, histopatológicos, eletrocardiográficos, eletroencefalográficos, endoscópicos, funcionais e outros;

k. Fundo de Saúde do Exército (FuSEx) - é o fundo constituído de recursos financeiros oriundos de contribuições obrigatórias e indenizações de atendimento médico-hospitalar dos militares, na ativa e na inatividade, e de pensionistas, destinado a complementar o custeio da assistência médico-hospitalar para si e para seus beneficiários;

l. Guia de encaminhamento (GE) – é o documento emitido pelo Sistema de Registro de Encaminhamentos (SIRE) que autoriza a OCS ou PSA a prestar o atendimento ao usuário.

m. Organização Militar de Saúde (OMS) - é a denominação genérica dada aos Órgãos de Execução do Serviço de Saúde do Exército, tais como, Hospitais, Policlínicas, Odontoclínicas, Centro de Recuperação, Laboratório Químico Farmacêutico do Exército (LQFEx) e Instituto de Biologia do Exército (IBEx);

n. Organizações Civis de Saúde (OCS) - são os hospitais, as policlínicas, as clínicas, os laboratórios e as casas de saúde que poderão ser ou não contratados ou conveniados para atendimento aos beneficiários da AMH;

o. pensionista militar contribuinte – é o(a) beneficiário(a) de militar do Exército, falecido(a) ou extraviado(a), que se torna habilitado(a) à Pensão Militar, e contribuinte com o FuSEx, conforme o disposto na legislação em vigor;

p. Profissionais de Saúde Autônomos (PSA) – são os profissionais civis de saúde que poderão ser ou não credenciados, mediante contrato, para atender aos beneficiários da AMH;

q. Sistema de Registro de Encaminhamento (SIRE) - é o sistema informatizado destinado a processar as informações referentes à assistência médico-hospitalar, possibilitando integrar rotinas, registrar os dados relativos ao atendimento, subsidiar as atividades financeiras, bem como otimizar e avaliar o gerenciamento do FUSEx;

r. tratamento – é o conjunto de meios terapêuticos utilizados pelos profissionais habilitados para a cura ou alívio do paciente;

s.triagem - atividade destinada a orientar o beneficiário e verificar previamente suas reais necessidades, preferencialmente por meio de exame clínico e outros julgados necessários, e a forma mais conveniente de atendimento pelo sistema;

t. Unidade de Vinculação (UV) - é a Organização Militar que enquadra o beneficiário titular do FUSEx, para fins de pagamento de contribuições e indenizações;

u. urgência – situação de surgimento imprevisto, como manifestação de enfermidade ou traumatismo, sem risco de vida iminente, que obriga ao tratamento em curto prazo, não imediato; e

v. usuários – são os beneficiários da assistência médico-hospitalar prestada pelo Sistema de Saúde do Exército.

2. Agendamento de consultas:

Os atendimentos (consultas, requisição de exames e encaminhamentos) deverão ser agendados, com no mínimo uma semana de antecedência, pelo telefone: (48) 3301-7110.

3. Horário de atendimento:

a. Público externo: Segunda-feira a quinta-feira das 14:00 h as 16:00 hs.

4. Emissão de Guias de Encaminhamentos (GE):

a. Pedidos de encaminhamentos para consulta, exames e procedimentos devem ser apresentados com pelo menos 7 dias de antecedência, para triagem por parte dos médicos desta Organização Militar (OM), para análise e posterior liberação, só serão aceitos pedidos de exames que acompanhem clara indicação médica para tal.

b. Para consultas com especialistas e exames de baixo custo a Guia de Encaminhamento (GE) será liberada na Seção de Auditoria de Contas Médicas no mesmo dia, desde que o Sistema de Registro de Encaminhamentos (SIRE) esteja on-line e haja disponibilidade de crédito.

c. Para exames e procedimentos de alto custo (acima de R$ 600,00) a GE será emitida, após auditoria prévia e autorização do comandante da OM. O paciente será informado, via telefone/e-mail, da liberação da GE. Em princípio, todos os beneficiários serão encaminhados para o Hospital da Guarnição de Florianópolis (HguFl), Hospital Geral de Curitiba (HGeC) ou Hospital Militar de Área de Porto Alegre (HMAPA) para a realização destes procedimentos. Salvo nos seguintes casos:

1) Os custos de execução sobreporem os custos da realização na cidade de origem.

2) O paciente possuir comorbidades que o impeçam de se locomover.

3) O estado clínico do paciente necessitar atenção na cidade de origem.

4) O Hospital militar, por motivos específicos, não viabilizar a realização.

d. Todos os procedimentos com valor superior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) serão encaminhados para o HGuFl, HGeC ou HMAPA. Estes procedimentos, somente serão em OCS contratadas, após autorização da 5ª Região Militar.

            e. A rotina para encaminhamento seguirá o Anexo I.

5. Dos atendimentos de urgência ou emergência em Hospitais / Pronto Atendimento:

a. Nos casos de emergência, o beneficiário pode ser levado diretamente para uma das OCS conveniadas (Hospital Nossa Senhora da Conceição ou Clínica Provida), que ofereçam o serviço de pronto atendimento. Cabendo ao titular ou responsável, em até dois dias úteis, se dirigir à Seção de Auditoria de Contas Médicas para a confecção da GE.

b. Os casos de urgência, durante o horário de expediente da OM, deverão ser encaminhados para o ambulatório da Seção de Saúde da OM, onde terão prioridade no atendimento, com emprego dos meios e condutas visando envidar esforços no socorro e na segurança do paciente/beneficiário. Fora do horário do expediente da OM, o beneficiário poderá se dirigir diretamente para uma das OCS conveniadas (Hospital Nossa Senhora da Conceição ou Clínica Provida), que ofereçam pronto atendimento. Cabendo ao titular ou responsável, em até dois dias úteis, se dirigir à Seção de Auditoria de Contas Médicas para a confecção da GE.

c. No caso de o atendimento inicial ter ocorrido em uma OCS conveniada, o beneficiário, ou seu responsável, deverá comunicar a ocorrência à 14ª Cia E Cmb, no prazo máximo de dois dias úteis a contar da data da ocorrência, que designará o médico auditor, para examinar o paciente e emitir parecer sobre comprovação da situação de urgência ou emergência. Ficando comprovada a urgência ou a emergência pelo médico militar designado para visitar o paciente, as despesas serão pagas, pelo FUSEx e, posteriormente, indenizadas pelo beneficiário (20%).

d. O FUSEx não se responsabilizará ou ressarcirá as despesas, caso não seja comprovada a urgência e/ou a emergência ou o usuário não tenha informado a OM no prazo de dois dias úteis.

e. No caso de a emergência ou a urgência não ter sido comunicada no prazo estabelecido, por imperativo motivo de força maior, tal situação deverá ser comprovada por intermédio de sindicância.

f. Nos casos de atendimento de urgência e/ou emergência em OCS não contratada, não conveniada, ou não credenciada pela 14ª Cia E Cmb em Tubarão - SC, ou em localidades próximas desta guarnição, e visando processo de ressarcimento, o titular/beneficiário deverá comunicar a ocorrência em até 48 horas do fato e comparecer na Seção de Saúde para elaboração e retirada do Documento de Comprovação da Comunicação de Emergência/Urgência, e proceder conforme previsto na IR 30-40.

6. Dos procedimentos cirúrgicos eletivos

a. O Comando da 5ª RM será consultado sobre a realização de todos os procedimentos cirúrgicos eletivos, cujo o valor para a realização seja superior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais), cabendo à 5ª RM a decisão sobre o encaminhamento do mesmo para OMS, preferencialmente para o HGuFl, HGeC, HMAPA, podendo, ainda, ser encaminhado para qualquer Unidade de Saúde do Exército.

b. Somente serão realizados procedimentos cirúrgicos eletivos, cujo o valor da realização seja superior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em OCS conveniada, apos autorização expressa da 5ª RM.

c. Caso o valor do procedimento seja inferior a R$ 5.000,00 o Comandante da OM poderá autorizar a sua realização, desde que exista a disponibilidade de limite para encaminhamento.

7. Atendimento a usuários de outras Unidades de Vinculação (UV)

            a. O atendimento a usuários de outras Unidades de Vinculação (UV) é regulado pela Portaria nº 235-DGP, de 10 de outubro de 2017.

            b. Os usuários vinculados a outras Unidades de Vinculação (UV) serão atendidos, pela 14ª Cia E Cmb, nas seguintes situações:

                        1) Nos casos de urgência e/ou emergência devidamente comprovada.

2) Nos casos que o usuário resida, comprovadamente, na área de atribuição da 14ª Cia E Cmb.

            c. Outros casos serão apreciados pelo comando da OM, e se for o caso, com a autorização da 5ª RM.

            d. A Seção de Auditoria de Contas Médicas manterá um cadastro dos usuários de outras Unidades de Vinculação (UV), atendidos pela 14ª Cia E Cmb

8. Limites de encaminhamento

a. Será disponibilizado mensalmente no SIRE, pela Diretoria de Saúde, limites de encaminhamento para o atendimento dos seguintes grupos de usuários:

            1) FuSEx: Destinado aos militares do Exército, na ativa e na inatividade, e os(as) pensionistas militares, que são contribuintes do FUSEx, bem como seus dependentes instituídos, conforme regulamentação específica do Fundo.

                        2) Fator de Custo: Destinado aos militares em prestação do serviço militar obrigatório, os militares da ativa e na inatividade, pelos seguintes motivos:

a) ferimento em campanha ou na manutenção da ordem pública, ou doença contraída nessas condições e que nelas tenha sua causa eficiente;

b) acidente em serviço; e

c) doença adquirida em tempo de paz com relação de causa e efeito com o serviço.

            3) Ex Combatente: Destinado aos ex-combatentes e seus dependentes.

b. Para os encaminhamentos para consultas, exames e procedimentos, será direcionado 40% do limite mensal, fracionado a cada 10 dias, na proporção de 25%, 10% e 5%.

c. Para os atendimentos de urgência, emergência e internações será reservado 60% do limite mensal, que será utilizado dentro da necessidade.

d. Caso o valor da internação ultrapasse o valor reservado (60%), deverá ser solicitado complemento de limite ao Comando da 5ª Região Militar.

e. Caso o valor reservado para atendimentos de urgência, emergência e internações não seja utilizado até o último dia do mês, o mesmo será destinado a suprir a demanda reprimida nos exames de alto custo.

9. Auditoria de contas médicas

            a. A auditoria das contas médicas será realizada pela Seção de Auditoria de Contas Médicas, com a seguinte composição e atribuições:

1) MÉDICO AUDITOR: no mínimo 01 (um) Oficial Médico, com experiência em auditoria, dependendo das peculiaridades da UG e da demanda assistida; realiza todas as atividades relacionadas ao processo de Auditoria Médica, inclusive poderá realizar auditoria da GE no SIRE. Poderá, de acordo com a disponibilidade e demanda de atividades, exercer a função de Médico Visitador.

2) MÉDICO VISITADOR: no mínimo 01 (um) Oficial Médico, dependendo das peculiaridades da UG e da demanda assistida; realiza, sob a orientação do Chefe do Serviço de Auditoria Médica, as visitas aos pacientes baixados em OCS ou na OMS, preenche e apresenta ao Chefe ou Médico Auditor o Relatório de Visita Hospitalar. A critério do chefe do serviço de auditoria médica poderá ser confeccionada escala de médicos visitadores, conforme a demanda e disponibilidade de profissionais designados para compor o serviço.

3) ENFERMEIRO AUDITOR: no mínimo 01 (um) Oficial Enfermeiro, com experiência em auditoria, dependendo das peculiaridades da UG e da demanda assistida; analisa toda a utilização de materiais, medicamentos e gases medicinais na conta hospitalar, a partir das observações realizadas sobre os registros, o relatório, a evolução e a prescrição médica e de enfermagem, inclusive audita a GE no SIRE. O Enfermeiro Auditor realiza se necessário, visitas de auditoria de enfermagem às OCS ou nos setores necessários da OMS.

4) AUXILIAR FATURISTA: no mínimo 01 (um) Subtenente/Sargento ou Servidor Civil, com experiência em auditoria, dependendo das peculiaridades da UG e da demanda assistida; é responsável pelas atividades relacionadas à conferência de itens e valores apresentados nas contas médicas (contábil), inclusive audita GE no SIRE. Realiza o recálculo da fatura após o registro das não conformidades lançadas pelo Médico ou Enfermeiro Auditor, a partir da análise de 100 % das contas apresentadas no período, formalizando as Glosas em conformidade com a Tabela Referencial de Glosas. Caso a auditoria seja realizada in loco (OCS), a análise contábil, aqui atribuída ao Auxiliar Faturista, deverá ser realizada pelo Enfermeiro Auditor.

5) AUXILIAR TÉCNICO: no mínimo 01 (um) Subtenente/Sargento ou Servidor Civil de saúde, com experiência em auditoria, dependendo das peculiaridades da UG e da demanda assistida; é responsável pelas atividades administrativas do Serviço de Auditoria Médica, no que se refere à auditoria prévia. Realiza o contato com os pacientes ou responsáveis durante a Auditoria Prévia, o controle de solicitações dos pedidos de códigos de procedimentos e as cotações dos orçamentos para as OPME solicitadas, além de auxiliar na consolidação das informações para a confecção de uma planilha ou sistema informatizado para consolidar os valores dos OPMES para cada tipo de procedimento, marca e fornecedor autorizado, no intuito de criar um banco de dados dos fornecedores de OPMES na guarnição.

6) AUXILIAR ADMINISTRATIVO: no mínimo 01(um) Subtenente/Sargento ou Servidor Civil com formação ou experiência em contabilidade ou administração ou gestão de recursos, dependendo das peculiaridades da UG e da demanda existente; é responsável pelas atividades contábeis relacionadas às contas médicas, tanto ambulatoriais quanto hospitalares. Consolida as informações dos Relatórios de Conformidade ou dos Relatórios de Não Conformidade, a fim de possibilitar o lançamento dos registros necessários nos sistemas disponíveis, além de auxiliar na consolidação das informações para a confecção do Relatório Mensal de Auditoria Técnica. O auxiliar administrativo poderá realizar auditoria da GE no SIRE.

7) PROTOCOLISTA: no mínimo 01 (um) Cabo/Soldado Engajado, dependendo das peculiaridades da UG e da demanda existente; é responsável pelo registro, acompanhamento e controle das Contas Médicas, desde a chegada da Fatura, até a implantação no SIRE referentes às despesas executadas para 100 % das contas apresentadas, registrando nos suportes informatizados ou planilhas disponíveis todas as fases do processo de Auditoria, incluindo os Protocolos para Recebimento e Controle das Faturas Ambulatoriais e de Internações.

            b. Devido as peculiaridades da OM a Função de Médico Auditor e Médico Visitador poderá ser acumulada; a Função de Enfermeiro Auditor poderá ser desempenhada pelo Sgt de Saúde que desempenha a função de Auxiliar Técnico.

ANEXO I – ROTINA PARA ENCAMINHAMENTO